GOPHERSPACE.DE - P H O X Y
gophering on sdf.org
!4.12 Uvular edema

Presentation
------------
A patient complains of a foreign body sensation or fullness in the throat,
possibly associated with a muffled voice and gagging. Upon examination of
the throat, the uvula is swollen, pale, and somewhat translucent (uvular
hydrops). If greatly enlarged, the uvula might rest on the tongue and move
in and out with respiration. There might be an associated rash or a history
of exposure to phsical stimuli, allergens, or a recurrent seasonal
indicence.

What to do:

 * Because of the known association of uvular with hypopharyngeal edema,
   watch for signs of airway compromise. If a patient complains of
   resiratory difficulty or breathes with stridor, commence treatment with
   intravenous lines and intubation and cricothyrotomy equipment at the
   bedside, and a crosstable lateral soft tissue neck x ray to rule out
   epiglottic swelling.
 * If there is no acute respiraory difficulty, ask about precipitating
   events. Consider foods, drugs, physical agents, inhalants, insect bites
   and hereditary angioedema.
 * When fever, sore throat and pharyngeal injection are present, culture the
   throat with a rapid strep screen and give an antibiotic that covers
   Haemophilus influenzae (e.g., Biaxin, Augmentin, Bactrim).
 * It is reasonable to obtain a complete blood count with a manual
   differential to demonstrate eosinophilia to support the possibility of an
   allergic reaction or a high leukocyte count with increased granulocytes
   and bands to support a bacterial infection.
 * Initially the patient should receive parenteral H1 and H2 antihistamines
   like hydroxazine 50-100mg im or diphenhydramine 25-50mg iv along with
   cimetidine 300mg iv or po or ranitidine 50mg iv or 150mg po.
 * More severe cases should receive repeated doses of epinephrine 0.3ml of
   1:1000 sq every 20 minutes x3. Nebulized isomeric or racemic epinephrine
   or albuterol are also effective.
 * Parenteral corticosteroids like SoluMedrol 125mg iv are also typically
   used, although efficacy remains umproven.
 * If there is a history of recurrent episodes of edema and there is a
   family history of the same, consider ordering a C4 complement level or
   C'1 esterase inhibitor levels as a screening test for hereditary
   angioedema. In this condition, the edema often involves the uvula and
   soft palate together.
 * Uvular decompression may be useful in patients that are resistant to
   medical therapy or whose symptoms progress rapidly. This procedure
   consists of grasping the uvula with forceps and either making several
   lacerations with a sterile needle or snipping the distal centimeter as a
   patial uvulectomy.
 * All patients should be observed for an adequate period of time to insure
   that there is either improvement or no further worsening of the swelling
   before being discharged home. Upon discharge, they should receive 4-5
   days of H1 and H2 blockers and steroids if required.

What not to do:
---------------
 * Do not perform a comprehensive and costly laboratory evaluation on every
   case. do only specific tests that are clearly indicated with results that
   will be followed up.

Discussion
----------
The uvula (Latin for "little grape") is a small conical pedulous process
hanging from the middle of lower border of the soft palate. It is composed
of muscle, connective tissue and mucous membrane, with the bulk of the uvula
consisting of glandular tissue with diffuse muscle fibers intersperced
throughout. During the acts of degluttination and phonation, the uvula and
soft palate are directed upward, thereby walling off the nasal cavity from
the pharynx. During swallowing, this prevents ingested substances from
entering the nasal cavity.

Angioedema, also known as angioneurotic edema and Quincke's disease, is
defined as a well-localized edematous condition that may variably involve
the deeper skin layers and subcutaneous tissues as well as mucosal surfaces
of the upper respiratory and gastrointestinal tracts.

Immediate hypersnesitivity type I reactions, seen with atopic states and
specific allergen sensitivities, are the most common causes of angioedema.
These reactions involve the interaction of an allergen with IgE antibodies
bound to the surface of basophile or mastocytes. Physical agents, including
cold, pressure, light and vibration, or processes that increase core
temperature, may also cause edema throuth the IgE pathway.

Hereditary angioedema, a genetic disorder of the complement system, is
characterized by either an obsence of functional deficiency of C'1 esterase
inhibitor. this allows unopposed activaation of the first component of
complement, with subsequent breakdown of its two substrates, the second
(C'2) and fourth (C'4) components of the complement cascade. This process,
in the presence of plasmin, generates a vasoactive kinin-like molecule that
causes angioedema. Acquired C'1 esterase inhibitor deficiency and other
complement consumption states have been described in patients with
malignancies and immune complex disorders, including serum sickness and
vasculidities.

Other causes of angioedema include a direct degranulation effect on mast
cells and basophils by certain medications and diagnostic agents (opiates,
d-tubocurarine, curare and radiocontrast materials); substances such as
aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, azo dyes and benzoates that
alter the metabolism of arachidonic acid, thus increasing smooth muscle
permeability; and angiotensin converting enzyme inhibitors, implicated
presumably by promoting the production of bradykinin.


The known infectious causes of uvulitis include group A streptococci,
Haemophilus influenzae, and Streptococcus pneumoniae. An associated
cellulitis may contiguouly involve the uvula with the tonsils, posterior
pharynx, or epiglottis.

References:
-----------
 * Evans TC, Roberge RJ: Quincke's disease of the uvula. Am J Emerg Med
   1987;5:211-216.
 * Goldberg R, Lawton R, Newton E et al: Evaluationand management of acute
   uvular edema. Ann Emerg Med 1993;22:251-255.

-----------------------------------------------------
from Buttaravoli & Stair: COMMON SIMPLE EMERGENCIES ©
Longwood Information LLC 4822 Quebec St NW Washington DC 20016-3229
1.202.237.0971 fax 1.202.244.8393 electra@clark.net
-----------------------------------------------------