GOPHERSPACE.DE - P H O X Y
gophering on sdf.org
!4.01 Temporomandibular Joint (TMJ) Pain-Dysfunction Syndrome

Presentation
------------
Patients usually complain of poorly-localized facial pain or headache that
does not appear to conform to a strict anatomical distribution. The pain is
generally dull and unilateral, centered in the temple, above and behind the
eye, in and around the ear. The pain may be associated with instability of
the temporomandibular joint (TMJ), crepitus, or clicking with movement of
the jaw. It is often described as an earache. Other less obvious symptoms
include radiation of pain down the carotic sheath, tinnitus, dizziness,
decreased hearing, itching, sinus symptoms, a foreign body sensation in the
external ear canal, trigenimal, occipital and glossopharyngeal neuralgias.
Patients may have been previously diagnosed as suffering from migraine
headaches, sinusitis or recurrent external otitis. Predisposing factors
include malocclusion, recent extensive dental work, or a habit of grinding
the teeth (bruxism), all of which put unusual stress upon the TM joint.
Clinical signs include tenderness of the chewing muscles, the ear canal or
the joint itself, restricted opening of the jaw or lateral deviation on
opening, and a normal neurological examination.

What to do:
-----------
 * Examine the head thoroughly for other causes of the pain, including
   visual acuity, cranial nerves, and palpation of the scalp muscles and the
   temporal arteries. Pain and popping on moving the TMJ is a useful but not
   infallible sign. Look for signs of bruxism, such as ground-down teeth. If 
   there is a headache, perform a complete neurologic examination, including
   fundoscopy. If the temporal artery is tender, swollen or inflamed, send
   blood for an erythrocyte sedimentation rate.
 * If pain is severe, you may try injecting the TMJ, just anterior to the
   tragus, with l ml of plain lidocaine or bupivicaine, along with 10mg of
   DepoMedrol. If this helps, you may have made the diagnosis, and possibly
   provided long-term relief.
 * Explain to the patient the pathophysiology of the syndrome: how many
   different symptoms may be produced by inflammation at one joint, how TMJ
   pain is not necessarily related to arthritis at other joints, and how
   common it is (some estimates are as high as 20% of the population).
 * Prescribe anti-inflammatory analgesics (e.g., aspirin, ibuprofen,
   naproxen), a soft diet, heat, and muscle relaxants (e.g., diazepam) if
   necessary for muscle spasm.
 * Refer the patient for followup to a dentist or otolaryngologist who has
   some interest in and experience with TMJ problems. Long-term treatments
   include orthodontic correction, physical therapy and sometimes psycho-
   therapy and antidepressants.

What not to do:
---------------
 * Do not rule out TMJ arthritis simply because the joint is not tender on
   your examination. This syndrome typically fluctuates, and the diagnosis
   often is made on history alone.
 * Do not omit the TMJ in your workup of any headache.
 * Do not give narcotics unless there is going to be early follow up.

Discussion
----------
The relative etiologic roles of inadequate dentition, unsatisfactory
occlusion, dysfunction of the masticatory muscles and emotional disorders
remain controversial. To stress the role played by muscles, it has been
suggested that the term "myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome is more
accurate than "TMJ arthritis." There is also much debate as to the
indications for and the efficacy of treatment modalities aimed at the
presumed etiologies. At the least, irreversible treatments such as surgery
should be replaced by more conservative therapy. The use of bite blocks for
bruxism was based on outdated information and may only serve to alter normal
dental occlusion with deleterious effects.

Perhaps everyone suffers pain in the TMJ occasionally, and only a few
require treatment or modification of lifestyle to reduce symptoms. In the ED
the diagnosis of TMJ pain is often suspected, but seldom made definitively.
It can be gratifying, however, to see patients with a myriad of seemingly
unrelated symptoms respond dramatically after only conservative measures and
advice.

References:
-----------
 * Guralnick W, Kaban LB, Merrill RG: Temperomandibular joint afflictions. N
   Eng J Med 1978:299:123-128.

-----------------------------------------------------
from Buttaravoli & Stair: COMMON SIMPLE EMERGENCIES ©
Longwood Information LLC 4822 Quebec St NW Washington DC 20016-3229
1.202.237.0971 fax 1.202.244.8393 electra@clark.net
-----------------------------------------------------