!3.11 Sinusitis

Presentation
------------
Following a viral infection, the patient will usually complain of a dull pain 
in the face, gradually increasing over a couple of days, exacerbated by sudden 
motion of the head, or holding the head dependent, between the knees, and 
perhaps radiating to the upper molar teeth (via the maxillary antrum), or with 
eye movement (via the ethmoid sinuses). Often there is a sensation of facial 
congestion and stuffiness. Children with sinusitis often present with cough 
and fetid breath. Fever is only present in half of patients with acute 
infection and is usually low grade. A high fever usually indicates a serious 
complication such as meningitis or another diagnosis altogether. 
Transillumination of sinuses in the ED is usually unrewarding, but you may 
elicit tenderness on gentle percussion or firm palpation over the maxillary or 
frontal sinuses or between the eyes (ethmoid sinuses). Swelling and erythema 
may exist and you may even see pus draining below the nasal turbinates, with a 
purulent, yellow-green and sometimes foul-smelling or bloody discharge from 
the nose or running down the posterior pharynx. The patient's voice may have a 
resonance similar to that of a "stopped up" nose, and he may complain of a 
foul taste in his mouth. Stuffy ears and impaired hearing are common because 
of associated serous otitis media and eustachian tube dysfunction.

What to do:
-----------
 * Rule out other causes of facial pain or headache via history (did the 
   patient wake up with a typical migraine?) and physical examination (palpate 
   scalp muscles, temporal arteries, temperomandibular joints, eyes, and 
   teeth).
 * Shrink swollen nasal mucosa (and thereby open the ostia draining the 
   sinuses) with 1% phenylephrine (Neo-Synephrine) or 0.05% oxymetazoline 
   (Afrin) nose drops. Drip 2 drops in each nostril, have the patient lie 
   supine 2 minutes, and then repeat the process (this allows the first 
   application to open the anterior nose so the second gets farther back). 
   Have the patient repeat this process every 4 hours, but for no more than 
   three days (to avoid rhinitis medicamentosa).
 * Examine the nose for purulent drainage before and after shrinking the 
   nasal mucosa with topical vasoconstrictor.
 * Add systemic sympathomimetic decongestants (e.g., pseudephedrine (Sudafed) 
   60mg q6h or phenylpropanolamine (Entex LA) 75mg q12h).
 * If there is fever, pus, heat, or any other sign of a bacterial 
   superinfection, add antibiotics (e.g., amoxicillin, trimethoprim plus 
   sulfamethoxazole, amoxicillin plus clavulinate, erythromycin plus 
   sulfasoxazole, cefuroxime). First-line antibiotic therapy is amoxicillin, 
   or, for patients with penicillin allergy, Bactrim or Sulfa. If the patient 
   has been recently treated with these medications or if the infection 
   appears to be serious, then treat with a second-line drug like Ceftin or 
   Augmentin.
 * Provide pain relief, when necessary (e.g., ibuprofen, naproxyn, 
   acetaminophen, oxycodone, hydrocodone)
 * Recommend symptomatic relief with hot water vapor inhalation using a 
   simple teakettle or hot shower or, if available, a steam vaporizer or home 
   facial sauna device.
 * Sinusitis can sometimes be demonstrated on x rays, and you can usually get 
   adequate visualization of maxillary, frontal, and ethmoid sinuses with one 
   upright Water's view. Chronic sinusitis appears as thickened mucosa; acute 
   as an air-fluid level or complete opacification. Films are usually not 
   necessary, however, on an emergency basis. If symptoms and physical 
   findings of sinusitis are classic, plain sinus radiographs need not be 
   obtained before treatment. If an acute attack does not resolve with medical 
   treatment, or the diagnosis of sinusitis is in doubt, plain films are 
   helpful as the primary imaging study.
 * Arrange for followup within 1-7 days.

What not to do
--------------
 * Do not ignore signs of an orbital cellulitis with swelling erythema, 
   decreased extraocular movements and possible proptosis. These patients 
   require consultation and admission for intravenous antibiotics.
 * Do not ignore the toxic patient with marked swelling, high fever, severe 
   pain, profuse drainage, or other signs and symptoms of a serious infection. 
   See potential complications below. These patients require immediate 
   consultation and intervention.
 * Do not prescribe antihistamines, which can make mucous secretions dry and 
   thick, and interfere with necessary drainage. Antihistamines only cure 
   sinusitis on television, or when it is due to allergic rhinitis.
 * Do not allow patients to use decongestant nose drops more than 3 days, 
   thereby allowing their nasal mucosa to become habituated to sympathomimetic 
   medication. When they stop the drops they will suffer a rebound nasal 
   congestion (rhinitis medicamentosa) which requires time, topical steroids, 
   and reeducation to resolve.
 * Do not prescribe topical or systemic sympathomimetic decongestants to a 
   patient who suffers from hypertension, tachycardia or difficulty initiating 
   urination, all of which may be exacerbated.

Discussion
----------
The paranasal sinuses drain through tiny ostia under the nasal turbinates 
which, if occluded, allow secretions and pressure differences to build up, 
resulting in pressure and pain of acute sinusitis, and the air-fluid levels 
sometimes visible on upright x rays. Sinus infections are relatively common 
and complications relatively rare, but the bony walls of the paranasal sinuses 
are so thin that bacterial infections can spread through them. Most sinusitis 
begins with mucosal swelling from a viral upper respiratory infection. Other 
causes include dental infection, allergic rhinitis, barotrauma from flying, 
swimming or diving, nasal polyps and tumors and foreign bodies, including 
nasogastric and endotracheal tubes in hospitalized patients. Abscessed teeth 
can be the source of a maxillary sinusitis. If there is tenderness to 
percussion of the bicuspids or molars, arrange for dental referral.

Complications such as orbital cellulitis, osteomyelitis, epidural abscell, 
meningitis, cavernous sinus thrombosis and subdural empyema can be devastating 
and therefore patients must be instructed to get early follow up when signs 
and symptoms worsen or do not improve in 48-72 hours, or if there is any 
change in mentation. Frontal sinusitis has the greatest potential for serious 
complications, particularly in adolescent males, the group at greatest risk 
for intracranial complications.br Computerized tomographic scanning of the 
sinuses is more accurate than plain x rays, particularly when evaluating the 
ethmoid or sphenoid sinuses, but CT scans are needed from the ED only in 
unusual circumstances. Most patients can have initial treatment begun on the 
basis of history and physical findings alone. Anyone who has facial pain, 
headache, purulent nasal discharge and nasal congestion persisting for more 
than ten days, with or without a fever, should probably be treated empirically 
for sinusitis.

Many patients have been conditioned by the advertising of over-the-counter 
antihistamines for "sinus" problems (usually meaning "allergic rhinitis"), and 
may relate a history of "sinuses" which, on closer questioning, turns out to 
have been rhinitis.

References:
-----------
 * Williams JW, Simel DL: Does this patient have sinusitis? Diagnosing acute 
   sinusitis by history and physical examination. J Am Med Assoc 1993; 
   270:1242-1246.

-----------------------------------------------------
from Buttaravoli & Stair: COMMON SIMPLE EMERGENCIES ©
Longwood Information LLC 4822 Quebec St NW Washington DC 20016-3229
1.202.237.0971 fax 1.202.244.8393 electra@clark.net
-----------------------------------------------------