GOPHERSPACE.DE - P H O X Y
gophering on sdf.org
!2.02 Conjunctivitis (Pink Eye)

Presentation
------------
The patient complains of a red eye, a sensation of fullness, burning, itching, 
or scratching, and perhaps a gritty or foreign body sensat ion and tearing or 
purulent discharge and crusting or mattering. Examination discloses 
generalized injection of the conjunctiva, thinning out towards the cornea 
(localized inflammation suggests some other diagnosis such as a foreign body, 
episcleritis, or a viral or bacterial ulcer). Vision and pupillary reactions 
should be normal and the cornea and anterior chamber should be clear. Any 
discomfort should be temporarily relieved by instilling topical anesthetic 
solution. Deep pain, photophobia, decreased vision and injection more 
pronnounced around the limbus (ciliary flush) suggest more serious involvement 
of the cornea and iris.

Different symptoms suggest different etiologies. Tearing, preauricular 
lymphadenopathy and upper respiratory symptoms suggest a viral conjunctivitis. 
Pain upon awakening with lid crusting and a copious purulent exudate suggests 
a bacterial conjunctivitis. Few symptoms upon awakening but discomfort 
worsening during the day suggests a dry eye. Little conjunctival injection 
with a seasonal recurrence of chemosis and itching, and cobblestone 
hypertrophy of the tarsal conjunctiva suggests allergic (vernal) 
conjunctivitis. Physical and chemical conjunctivitis, caused by particles, 
solutions, vapors, natural or occupational irritants that inflame the 
conjunctiva, should be evident from the history.

What to do:
-----------
 * Instill proparcaine anesthetic drops (Alcaine, Ophthaine) to allow for a 
   more comfortable exam and to help determine if the patient's discomfort is 
   limited to the conjunctiva and cornea or, if there is no pain relief, that 
   the pain comes from deeper eye structures.
 * Examine the eye, including visual acuity, inspection for foreign bodies, 
   pupillary reaction fundoscopy, estimation of intraocular pressure by 
   palpation of the globe above the tarsal plate, slit lamp examination (when 
   available), and fluorescein and ultraviolet or cobalt blue light to assess 
   the corneal epithelium.
 * Ask about and look for any rash, arthritis, or mucous membrane involvement 
   which could point to Stevens-Johnson syndrome, Kawasaki's, Reiter's, or 
   some other syndrome that can present with conjunctivitis.
 * For bacterial conjunctivitis, start the patient on warm compresses and 
   seven days of topical antibiotics such as erythromycin, sulfacetamide, 
   tobramycin or gentamycin ointment (which transiently blurs vision) every 4 
   hours, or solutions such as sulfacetamide 10%, tobramycin 0.3% or 
   ciprofloxacin every 2 hours, with oral analgesics as needed. If it is 
   unclear whether the problem is viral or bacterial, it is safest to treat it 
   as bacterial.
 * For viral and chemical conjunctivitis, use cold compresses and weak 
   topical vasoconstrictors such as naphazoline 0.1% (Naphcon) every 3-4 
   hours, unless the patient has a shallow anterior chamber that would be 
   prone to acute angle-closure glaucoma with mydriatics.
 * For allergic conjunctivitis, use cold compresses and topical decongestant- 
   antihistamine combinations such as drops of naphazoline with pheniramine 
   (Naphcon A) or naphazoline with antazoline (Vasocon A) every 3-4 hours. 
   Topical corticosteroid drops provide dramatic relief, but prolonged use 
   increases the risk of opportunistic viral, fungal and bacterial corneal 
   ulceration, cataract formation and glaucoma. If a severe contact dermatitis 
   is suspected, then a short course of oral prednisone would be indicated.
 * If the problem is dry eyes (keratoconjunctivitis sicca) use 
   methylcellulose (Dacriose) artificial tear drops.
 * Have the patient follow up with the ophthalmologist if the infection does 
   not clearly resolve in 2 days. Obtain early consultation there is any 
   involvement of cornea or iris.

What not to do:
---------------
 * Do not forget to wash your hands and equipment after examining the 
   patient, or you may spread herpes simplex or epidemic keratoconjunctivitis 
   to yourself and other patients. Also, do not forget to instruct the patient 
   on the importance of hand washing and separation of towels and pillows for 
   ten days after the onset of symptoms.
 * Do not patch an affected eye, as this interferes with the cleansing 
   function of tear flow.
 * Do not give steroids without arranging for ophthalmologic consultation, 
   and never give steroids if a herpes simplex infection is suspected.

Discussion
----------
Warm compresses are soothing for all types of conjunctivitis, but antibiotic 
drops and ointments should be reserved for when bacterial infection is likely. 
Neomycin-containing ointments and drops should probably be avoided, because 
allergic sensitization to this antibiotic is common. Any corneal ulceration 
requires ophthalmological consultation. Most viral and bacterial 
conjunctivitis will resolve spontaneously, with the possible exception of 
staphylococcus, meningiococcus, and gonococcus infections, which can produce 
destructive sequelae without treatment.

Most bacterial conjunctivitis is caused by Streptococcus pneumoniae, 
Haemophilus aegyptus and Staphylococcus aureus. Routine conjunctival cultures 
are seldom of value, but you should Gram stain and culture a copious purulent 
exudate. Neisseria gonorrhoeae infection confirmed by Gram-negative 
intracellular diplococci on Gram stain requires immediate ophthalmologic 
consultation. Corneal ulceration, scarring and blindness can occur in a matter 
of hours. Chlamydial conjunctivitis will usually present with lid droop, 
mucopurulent discharge, photophobia and preauricular lymphadenopathy. Small 
white elevated conglomerations of lymphoid tissue can be seen on the upper and 
lower tarsal conjunctiva, and 90% of patients have concurrent genital 
infections. Doxycycline 100mg bid or erythromycin 400mg tid by mouth plus 
topical tetracycline (Achromycin Ophthalmic) for three weeks should control 
the infection (also treat any sexual partner).

Epidemic keratoconjunctivitis is a bilateral, painful, highly contagious 
conjunctivitis usually caused by an adenovirus. The eyes are extremely 
erythematous, sometimes with subconjunctival hemorrhages. There is copious 
watery discharge and preauricular lymphadenopathy. Treat the symptoms with 
analgesics, cold compresses, and, if necessary, corticosteroids. Because the 
infection can last as long as three weeks and may result in permanent corneal 
scarring, provide ophthalmologic consultation and referral. Herpes simplex 
conjunctivitis is usually unilateral. Symptoms include a red eye, photophobia, 
eye pain and mucoid discharge. There may be periorbital vesicles, and a 
branching (dendritic) pattern of fluorescein staining makes the diagnosis. 
Treat with trifluridine 1% (Viroptic), analgesics and cold compresses. 
Cycloplegics such as homatropine may help control pain from iridocyclitis. 
Topical corticosteroids are contraindicated, because they can extend the 
infection, and ophthalmological consultation is required.

Herpes zoster ophthalmicus is shingles of the opthalmic branch of the 
trigeminal nerve, which innervates the cornea and the tip of the nose. It 
begins with unilateral neuralgia, followed by a vesicular rash in the 
distribution of nerve. Ophthalmic consultation is again required, because of 
frequent ocular consultations, but topical corticosteroids may be used. 
Prescribe systemic acyclovir (Zovirax) 800mg q4h (five times a day) for ten 
days or famcyclovir (Famvir) 500mg tid for seven days.

------------------------------------------------
Buttaravoli & Stair: COMMON SIMPLE EMERGENCIES ©
Longwood Information LLC 4822 Quebec St NW Washington DC 20016-3229
1.202.237.0971 fax 1.202.244.8393 electra@clark.net
------------------------------------------------