GOPHERSPACE.DE - P H O X Y
gophering on sdf.org
!1.10 Weakness

Presentation
------------
An older patient comes to the emergency department or is brought by family, 
complaining of "weakness," or an inability to carry on his usual activities or 
care for himself.

What to do:
-----------
 * Work at obtaining as much history as possible. Speak to available family 
   members or friends, as well as the patient, and ask for details. Is the 
   patient weak before certain activities? (suggestive of depression). Is the 
   weakness located in the limb girdles (suggestive of polymyalgia rheumatica 
   or myopathy). Is the weakness mostly in the distal muscles? (neuropathy). 
   Is the weakness brought out by repetitive actions? (myasthenia gravis). Is 
   the weakness unilateral with slurring of speech or confusion? 
   (cerebrovascular accident).
 * Obtain a thorough medical history and physical examination, including a 
   review of systems (headaches, weight loss, cold intolerance, appetite, 
   bowel habits), strength of all muscle groups (graded on a scale of 1-5), 
   deep tendon reflexes, and neurological status. Order a head CT is there is 
   an unexplained change in mental status or if there are abnormal neurologic 
   findings.
 * Obtain a spectrum of laboratory tests which will be available within the 
   next 2 hours, including pulse oximetry, chest x ray, electrocardiogram, 
   urinalysis, blood counts, glucose, BUN, and electrolytes which may disclose 
   hypoxia, anemia, infection, diabetes, uremia, polymyalgia rheumatica, 
   hyponatremia and hypokalemia, all of which are common causes of "weakness." 
   (Testing for serum phosphate and calcium are also valuable, if available 
   stat.)
 * If no etiology for weakness can be found, probe the patient, family, and 
   friends once again for any hidden agenda, and if none is found, reassure 
   them about all the serious illnesses which have been ruled out. At this time, 
   discharge the patient and make arrangements for definite followup.

What not to do:
---------------
 * Do not order any laboratory tests the results of which you will not see. 
   Your best strategy is to stick to tests which will return while the patient 
   is in the emergency department, and defer any long investigations to the 
   followup physician. Laboratory results which are never seen or acted upon 
   are worse than none at all.
 * Do not insist upon making the diagnosis in the emergency department in 
   every case. In this clinical situation, your role in the ED is to rule out 
   acutely life-threatening conditions, and then make arrangements for further 
   evaluations elsewhere.

Discussion
----------
Approach the patient with "weakness" with an open mind and be prepared to take 
some time with the evaluation. Demonstrable localized weakness usually points 
to a specific neuromuscular etiology, while generalized weakness is the 
presenting complaint for a multitude of ills. In young patients, weakness may 
be a sign of psychological depression while in older patients, inaddition to 
depression, it may be the first sign of a subdural hematoma, pneumonia, 
urinary tract infection, diabetes, dehydration, malnutrition, heart failure, 
or cancer. It is important to exclude the Guillain-Barre syndrome as one of 
the critical, life-threatening etiologies to weakness. The pattern is not 
always an ascending paralysis or weakness, but usually does depress deep 
tendon reflexes. Botulism is another condition that must be excluded by 
history or observation. Patients who are suffering from these sorts of 
neuro-muscular weakness get into danger when they can't breathe. Pulmonary 
function studies like pulse oximetry, capnography, blood gases, peak flow or 
vital capacity can be helpful in selecting patients who might be close to 
severe respiratory embarrassment.

-----------------------------------------------------
from Buttaravoli & Stair: COMMON SIMPLE EMERGENCIES ©
Longwood Information LLC 4822 Quebec St NW Washington DC 20016-3229
1.202.237.0971 fax 1.202.244.8393 electra@clark.net
-----------------------------------------------------